Anforderungsformular Elektro-Grossgeräte

Ich bitte um Abholung der unten angegebenen Elektrogeräte.

Bitte beachten Sie, dass enthaltene und vom Gerät nicht umschlossene bzw. nicht fest integrierte Batterien und Akkumulatoren von Ihnen aus den Geräten zu entnehmen und der gesonderten Entsorgung zuzuführen sind!

Abholadresse: (1)
Anrede:  Herr     Frau
Name*:
Vorname*:
Straße/Hausnummer*:
Postleitzahl*:
Ort*:
E-Mail-Adresse*:
Telefonnummer:


Antragsteller: (2) (wenn nicht wie oben)
Anrede:  Herr     Frau
Name*:
Vorname*:
Straße/Hausnummer*:
Postleitzahl*:
Ort*:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:

Terminbenachrichtigung an  (1)     (2) bitte ankreuzen

Ich bitte um kostenlose Abholung von:
Stück Staubsauger und größere elektr. Haushaltsgeräte
Stück Fernseher
Stück Radios, Stereoanlagen, Videorekorder etc.
Stück Kühlschränke, Gefriertruhen
Stück Computer
Stück Solarium (ohne Röhren)
Stück Waschmaschinen, Trockner
Stück E-Herde
Stück Gasherde
Sonstiges

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